Форма № 9

Заявление поступило:
	личный прием	

	через Единый портал государственных
	
и муниципальных услуг (функций)
	через многофункциональный центр
	
предоставления государственных и муниципальных услуг
Заявление принято	«		»		20		г.,	
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о расторжении брака
№  

от	«		»		20		г.	
Государственная регистрация расторжения брака 
по согласованию с лицами, расторгающими брак,

назначена на	«		»		20		г.	

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии 
со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, 
не достигших совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
	Он	Она	
Фамилия			
Имя			
Отчество			
Дата рождения	«		»				г.	«		»				г.	
			
Место рождения			
Гражданство			
Национальность			
Образование
(отметить знаком V)							
	Профессиональное:		высшее	Профессиональное:		высшее	
							
			неполное высшее		среднее			неполное высшее		среднее	
							
			начальное					начальное			
							
	Общее:		среднее (полное)	Общее:		среднее (полное)	
							
			основное		начальное			основное		начальное	
							
			Начальное					Начальное			
							
			Не имею					Не имею			
							
В каком браке состоял(а) 
(первом, повторном)			
Место жительства			
Документ, удостоверяющий личность							
		(наименование)			(наименование)		
	серия		№		,	серия		№		,	
							
	(наименование органа, выдавшего документ)	(наименование органа, выдавшего документ)	
							
			,			,	
							
		(дата выдачи)			(дата выдачи)		
Реквизиты записи акта о заключении брака:

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта №		от «		»				г.	
Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему:  

ей:  

(подпись его)		(подпись ее)	

«		»		20		г.